Quellen der seelischen Gesundheit

Eckhard Schiffer, Quakenbrück
Referat auf der Fachtagung
"Ambulante psychiatrische Rehabilitation. Was nützen die Gesetze?"
Oldenburg 6. bis 7.9.2002

Herr Vorsitzender, meine sehr geehrten Damen und Herren,
herzlichen Glückwunsch zum 20. Geburtstag Ihres Vereines zur Förderung der psychischen Gesundheit. Ich bin von der Entwicklung Ihres Vereines sowie der Breite und Differenzierung Ihrer Tätigkeitsfelder stark beeindruckt, freue mich zugleich, daß wir in Quakenbrück sowohl von unserer Abteilung für Psychotherapeutische Medizin als auch der Psychiatrischen Abteilung des Hauses Patienten zur weiteren Betreuung zu Ihnen schicken können.
Dank auch für die liebenswürdige Einladung, als Psychiater und hauptamtlich zugleich auch als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin zu dem Thema "Quellen der seelischen Gesundheit" zu sprechen.
Zunächst ein Hinweis: mein Vortragstitel weist einen Stolperstein auf, den ich gleich überspringen möchte. Quellen der seelischen Gesundheit transportiert den Anspruch, ich wüßte, was die Gesundheit ist. Aber die Gesundheit gibt es nicht, allenfalls Entwürfe von Gesundheit in einem soziokulturellen Kontext. Hierfür ein Beispiel: der barocke Leib als Festung gegen Schwindsucht und Hungersnot, der heutige schlanke Leib als Ideal, durchtrainiert und triebkontrolliert. Beide Manifestationsformen aber immer wieder auch sehr nahe an der Krankheit: hier der Herzinfarkt, da die Eßstörung.
Ich werde daher nur von Gesundheit reden und zwar im Kontext des Salutogenesemodelles von Aaron Antonovsky. Bekanntlich unterscheidet Antonovsky sehr scharf zwischen Gesundheit und Nichtkrankheit. Er denkt die Entstehung von Gesundheit aus einem anderen Kategorienmodell heraus als die Entstehung von Krankheit. Das Problem sei, daß Gesundheit weitgehend als Abwesenheit - in Folge der Bekämpfung, Verhinderung oder Verminderung - von Krankheit gesehen wird, aber nicht als Manifestationsform eigenständiger salutogenetischer - also gesundheitserzeugender - Kräfte.
Ich habe Ihnen heute auch einige Überlegungen zu der Frage mitgebracht, ob Salutogenese implizit nicht bereits schon zum Rehabilitationsgedanken gerade in der Psychiatrie gehört. Dies um so mehr, als jüngere Untersuchungen gezeigt haben, daß das für die gesundheitliche Stabilität entscheidende Kohärenzgefühl entgegen der Meinung Antonovskys auch im späteren Lebensalter durchaus noch gefördert werden kann.1
Antonovsky meint mit dem Kohärenzgefühl einen Welt- und Selbstbezug, in dem Probleme und Aufgaben verstehbar und handhabbar sowie die eigene Existenz als sinnvoll erlebt werden.
Weiterhin stellt im salutogenetischen Konzept Aaron Antonovskys eine sichere Identität eine entscheidende Ressource für das Kohärenzgefühl dar. Dies gilt insbesondere auch für psychische Gesundheit. Identität ist die Antwort auf die Frage: "wer bin ich?" Zugleich ist Identität ein integrierendes Moment unserer inneren Widersprüchlichkeit, manchmal auch Zerrissenheit.
Aber, weil gegenwärtig die Antwort auf die Frage "wer bin ich?" immer schwieriger wird, möchte ich zunächst darauf verweisen, wo die Nichtbeantwortbarkeit der Frage nach der Identität, Krankheit begünstigt.
"Aber es genügte, daß in meinem eigenen Bett mein Schlaf besonders tief war und mein Geist sich völlig entspannte; dann ließ dieser den Lageplan des Ortes fahren, an dem ich eingeschlafen war, und wenn ich mitten in der Nacht erwachte, wußte ich nicht, wo ich mich befand, ja im ersten Augenblick nicht einmal, wer ich war: ich hatte nur in primitivster Form das bloße Seinsgefühl, (...) dann aber kam mir die Erinnerung - noch nicht an den Ort, an dem ich mich befand, aber an einige andere Stätten, die ich bewohnt hatte und an denen ich hätte sein können - (kam mir die Erinnerung) gleichsam von oben her zu Hilfe, um mich aus dem Nichts zu ziehen, aus dem ich mir selbst nicht hätte heraushelfen können (...) Noch zu steif, um sich zu rühren, suchte mein Körper je nach Art seiner Ermüdung sich die Lage seiner Glieder bewußt zu machen, um daraus die Richtung der Wand, die Stellung der Möbel abzuleiten und die Behausung, in der ich mich befand, zu rekonstruieren und zu benennen."
"Im ersten Augenblick wußte ich nicht einmal, wer ich war..." - der Identitätsverlust ist offensichtlich vollständig. Erst indem bruchstückhaft Erinnerungen auftauchen, die zusammengefügt und mit der Sensomotorik verknüpft werden ("suchte mein Körper... sich die Lage seiner Glieder bewußt zu machen") gewinnt der Erzähler, Marcel Proust, allmählich seine Identität zurück.
Trotz der brillanten sprachlich-symbolischen Möglichkeiten, über die Marcel Proust als Ressourcen verfügen konnte, blieb seine Identität dennoch brüchig und sein Kohärenzgefühl zu schwach, um den Kampf gegen das Asthma nicht vorzeitig zu verlieren. Immerhin konnte er jedoch über das Schreiben, im Anfertigen seiner Biographie als Suche nach der verlorenen Zeit, sprich Identität, dem Leben noch einige Jahrzehnte abtrotzen, bis er mit 55 Jahren jämmerlich im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung erstickte. Seine Tragik: Als überängstlich behüteter, eher schon in seiner Leibhaftigkeit kontrollierter Arztsohn hatte er keine sichere affektu-sensomotorische - das heißt leibhaftige - Basisidentität erwerben können. Das Ich ist - so schon Sigmund Freud - zuerst immer ein körperliches Ich, hat eine affektu-sensomotorische Identität. Abenteuernde Welterfahrung mit all ihrer Leibhaftigkeit und ihren Autonomieerlebnissen war Marcel Proust im Spiel nicht möglich gewesen. Um so mehr suchte er als Kind die Nähe seiner Mutter - was jedoch in der Konfrontation mit familiär tradierten und nicht verhandelbaren Männlichkeits- und Selbständigkeitsidealen innerlich zu weiteren Konflikten und Verwicklungen führte. Das sichere Gefühl eines inneren Zusammenhaltes, das Kohärenzgefühl, hatte er sich nicht aneignen können. Zerrissenheit macht auf Dauer krank.
Der holländische Psychiater Peter Kuiper beschreibt den Identitätsverlust in seiner eigenen Melancholie wie folgt: "Alles ist genauso, wie es sein würde, wenn es normal wäre.... Aber was wie das normale Leben aussieht, das ist es nicht mehr (...) Ich war gestorben, aber Gott hatte dieses Geschehen meinem Bewußtsein entzogen."
Das ubiquitäre psychopathologische Phänomen der Depersonalisation wie auch die zeitgenössische nosologische Kategorie der "multiplen Persönlichkeit" verweisen auf die Bedeutung einer Antwort bezüglich der Frage: "wer bin ich". Aber wie kann diese Frage heute beantwortet werden?
Vor gut 30 Jahren hatte ich noch gelernt, daß diese Frage "Wer bin ich?" ihre erste Antwort mit Abschluß der ödipalen Phase , das heißt im Hinblick auf die psychosexuelle Identität des Kindes findet, dann aber wieder mit Beginn der Pubertät ins Wanken gerät. Notwendigerweise werden in der Pubertät, die für die vorläufige Identität übernommenen elterlichen Werthaltungen zum Schrecken der Eltern gründlichst demontiert und ausgestoßen, um dann mit der Adoleszenz neu gesichtet, sortiert, modifiziert und restauriert übernommen zu werden. Auf diese Weise stellen die tradierten Werthaltungen der Eltern zumindestens Teile unseres Identitätsgebäudes dar, das wir dann nach Abschluß der Adoleszenz beziehen. Stichwortgeber für dieses Konzept der Identitätsbildung war Erik Homburger Erikson mit seinem Fundamentalwerk "Kindheit und Gesellschaft". Dieses Gebäude der Identität findet zwar später noch über Eheschließung, Schwangerschaft, Tod der Eltern, Klimakterium und Altern seine Modifikationen, bleibt aber in seinem Grundriß im wesentlichen unverändert. Der geniale Donald Winnicott hat diese Architektur der Identität noch dahingehend durchgemustert, ob sie den Entwürfen eines "wahren Selbst" folgt, oder ob es ein fehlkonstruiertes Gebäude nach den Entwürfen eines falschen Selbst ist. Das Konzept vom wahren Selbst ist nach Winnicotts eigenen Worten sehr einfach, es ist ein Konzept ohne Nötigung.
Zur Spätadoleszenz gehört nach dem Eriksonschen Modell ebenso, daß bis dahin die entscheidenden beruflichen Weichenstellungen erfolgt sind und mit Abschluß der Adoleszenz spätestens auch die wirtschaftliche Unabhängigkeit von den Eltern erreicht ist. Das erste Buch der Lebenstrilogie ist damit abgeschlossen.
Lebenszeit wird heute aber immer zusammenhangsloser erfahren, stellt sich immer mehr in unverbundenen Abschnitten dar, zugleich werden identifikatorische Merkmale zeitlich verschoben und verworfen wie z.B. die vergötterte Computerkompetenz von Kindern und die entwertete Kompetenz eines 50-jährigen Bankangestellten. Gefordert wird "Flexibilität". Aber diese Forderung bedroht die Fähigkeit der Menschen, "ihre Charaktere zu durchhaltbaren Erzählungen zu formen" - so der amerikanische Gesellschaftswissenschaftler Richard Sennet.
Flexibilität nagt an der Identität! Identität ist aber kein zeitunangepasster entsorgungsfähiger Artikel wie ein Korsett, wie manche zeitgenössische soziologische Abhandlung vermuten lassen könnte. Freilich: Identität kann zum Korsett, manchmal auch zu einer Zwangsjacke geraten und ist dann sicherlich auch nicht mehr gesundheitsförderlich, dennoch bleibt Identität als Antwort auf die Frage "Wer bin ich?" als salutogenetische Ressource gerade in unserer Gegenwart unverzichtbar. Sie, die Identität, wird mir nur nicht mehr beiläufig geschenkt. Und alles, was ich nicht geschenkt bekomme, sondern mir erwerben muß, ist in unserem Sprachraum mit dem Begriff "Arbeit" verknüpft. (wie Trauerarbeit und Körperarbeit in der Therapie) Eine solche Identitäts-Arbeit hat aber auch - das werden Sie gleich sehen - ganz viel mit Spiel zu tun, bzw. mit guten Erfahrungen im Spiel. Dennoch müssen wir klären, was es zu tun gilt, zu erarbeiten oder zu erspielen, bevor die Frage beantwortet werden kann: "Wer bin ich?"
Die Angaben zu meiner Identität sind doppelgesichtig. Sie verweisen auf meine Unterscheidbarkeit von anderen und zugleich auch auf meine Zugehörigkeit zu einer gesellschaftlichen Figuration, meine geistige und geographische Heimat. Und Identität meint ebenso einen ständigen Balanceakt: sie "balanciert zwischen isolierter Einzigartigkeit und dem widerstandslosen Aufgehen in den Erwartungen der anderen."
Davon unterscheidbar beschrieb schon vor sechzig Jahren Viktor von Weizäcker das Ringen um die Identität des leib-seelischen Subjektes: "Das Subjekt ist kein fester Besitz, man muß es unablässig erwerben, um es zu besitzen (...) Die Einheit des Subjektes (ist) erst konstituiert in seiner unablässigen Wiederherstellung über die Unstetigkeiten und Krisen hinweg." (...)
Aus soziologischer Perspektive wird Identität heute allerdings zunehmend als Non-Identität begriffen, als Möglichkeit, die eher darauf verweist, was sein könnte oder sollte, als daß sie ausdrückt, was ist.
Camilleri äußert den Verdacht, daß die Kohärenz der Identität gewissermaßen als ontologisches Bedürfnis des Menschen sich demnächst als Chimäre erweisen könnte.1
Weiterhin kann in einer virtualisierten Welt das einheitliche Vernunftssubjekt zunehmend als demontiert verstanden werden. Im cyber-space ist die Kantische Person "vermöge der Einheit des Bewußtseins bei allen Veränderungen" eben nicht mehr "eine und dieselbe Person" (Kant, Anthropologie).
All dies läßt die Beschäftigung mit Identität aus salutogenetischer Perspektive zunächst als widersinnig erscheinen. Dennoch zeigt allein schon der pädagogische oder therapeutische Alltag, - zum Beispiel, wenn Kinder einer Grundschulklasse im Unterricht oder Patienten in der Therapie ihre Bilder präsentieren - (diese Alltagserfahrung zeigt) daß das Bedürfnis über die Bildproduktionen eine eigene Identität aufzuweisen, das heißt unverwechselbar zu sein, keine ontologische Chimäre ist, sondern anthropologisches Faktum.
Weniger als das selbstgemalte Bild ist es heute allerdings mehr die Homepage im Internet, die auf dieses Bedürfnis nach Identität verweist.
Identität als salutogenetisch bedeutsame Quelle wird vor diesem Hintergrund - so die These - in Intermediärräumen spielerisch-dialogisch erlebt und gestaltet. Oder etwas lyrisch formuliert: Gesundheitsquellen sprudeln aus den Intermediärräumen des Spielens und des Dialoges. Man sieht diese Intermediärräume als Möglichkeitsräume nicht, aber es kann ganz viel in ihnen passieren. Intermediärräume scheinen vordergründig virtuellen Welten zu ähneln, sind aber von diesen streng zu unterscheiden. Angesichts der Exponate auf der jetzt auslaufenden 11. Documenta wäre das sicherlich noch einmal ein interessantes Thema. Aber zurück zu den Intermediärräumen des Spielens und des Dialoges.
Zwischenmenschliche Beziehung ist von Anfang an schon dialogisch-spielerisch angelegt. Bereits "Neugeborene folgen einem sich bewegenden Objekt in ihrem Gesichtsfeld mit den Augen. Maximale Sehschärfe besteht auf eine Distanz von 20 cm. Diese Entfernung wird von Eltern intuitiv eingenommen, wenn sie Blickkontakt mit ihrem Neugeborenen aufnehmen wollen." Für den Außenstehenden wird diese spielerisch-dialogische Begegnung noch deutlicher, wenn das Kind im Alter von zwei Monaten im Kontakt zu lächeln beginnt, die kindlichen Laute nuancenreicher werden, Wohlbehagen und Freude sowie Ärger und Spannung unterscheidbarer werden lassen, die Bewegungen immer zielgerichteter werden. Die Mutter (oder der Vater) nimmt die Gesten und Laute des Kindes auf, wiederholt diese variierend. Kind und Bezugsperson stellen sich dabei in ihrer Körpermotorik und Lautbildung so aufeinander ein wie zwei, "die gemeinsam freudig tanzen" oder im Duett singen. Die Eltern geben auch Laute des Entzückens von sich, wenn das Kind etwas entdeckt und sein Interesse daran bekundet. Das Kind nimmt die Klapper, fuchtelt mit den Ärmchen, steckt die Klapper in den Mund, wirft sie weg, weist in die Richtung des entschwundenen Gegenstandes, möchte diesen wiederhaben. Die Mutter überreicht ihn mit einem lächelnden "Bitteschön..." und bringt damit auch schon in dieser frühen Phase den Handlungsdialog zur Sprache.
Im dialogisch-spielerischen Geschehen entfaltet sich vom ersten Augenblick an ein Selbstempfinden zu einer affektu-sensomotorischen Basisidentität. Möglicherweise vollzieht sich dies aber auch schon vorgeburtlich. Wesentlich ist an dieser Basisidentität die "Selbstkohärenz. Es entsteht das Gefühl, eine zusammenhängende physische Einheit zu sein, die der Ort und Sitz von Handlungen und Empfinden ist" . Bemerkenswert erscheint, daß dieser Begriff von Selbstkohärenz durchaus einen Teilaspekt des Kohärenzgefühles des Erwachsenen - so wie dieses bei Antonovsky zu verstehen ist - widerspiegelt.
Das von der leibhaftigen Basisidentität unterscheidbare "verbale Selbstempfinden" beginnt dann mit 15 bis 18 Monaten und ist nie abgeschlossen, ist sozusagen eine unendliche Geschichte. "Kinder entdecken, daß sie persönliches Wissen und Erfahrungen haben, die sie mit Hilfe von Symbolen kommunizieren können. Es gibt jetzt nicht mehr nur Gefühle und gemeinsame subjektive Zustände, sondern gemeinsames und symbolisch kommuniziertes Wissen um dieselben". Hierzu ein kleines Beispiel: Mit dem Umzug in die neue Wohnung steht der Familie auch ein großer Garten zur Verfügung, durch den bald ein junges Entenpärchen - auf dem Wochenmarkt erstanden - zur Freude aller schnattert. Jan hat mit seinen 21 Monaten einen besonderen Spaß an den Enten. Er beobachtet und füttert sie; gelegentlich scheucht er sie durch den Garten. Die Enten sind aber schneller als der Jan. Schnatternd und mit den Flügel schlagend flüchten sie in ihre Behausung - eine Kiste mit Schlupfloch. Eines Tages kriecht der Jan in einen seitlich umgekippten Umzugskarton, kommt dann schnatternd und die Ärmchen wie Flügel schlagend aus diesem wieder hervor und plappert fröhlich: "Du - Ente...". Die Eltern sind entzückt und schauen sich zugleich etwas verdutzt an, bis sie bemerken, daß das "Du" für Jan oder Ich steht, da der Jan stets nur mit "Du" oder "Jan" angeredet worden ist und er seine Identität verbal ebenso erfaßt.
Während sich im frühkindlichen Spiel zunächst schwerpunktmäßig die affektu-sensomotorische Basisidentität herausbildet, entfaltet sich im Sprach-Dialog das verbale Selbstempfinden hin zur narrativen Identität.
"Ich bin jetzt so schnell und unangreifbar wie eine Ente" wurde von Jan zu Beginn der kleinen Episode spielerisch-handelnd dargestellt und damit zugleich in seiner affektu-sensomotorischen Bedeutung für die Identität vergegenwärtigt. In der sprachlich-symbolischen Mitteilung zeigt sich das verbale Selbstempfinden, wie dies aus den vorausgegangenen dialogischen Ansprachen heraus entstanden ist:
"Du - Ente" noch anstatt "ich - Ente".
Die Wahrnehmung dieser Mitteilung, die Anerkennung und das Entzücken der Eltern festigte diesen Identitätsaspekt einer gewandten und unangreifbaren Ente.
Natürlich bekam die "Ente" auch Futter in Form von Keksstückchen vor ihren "Stall" gestreut . In dieser Situation entfalteten sich sowohl spielerisch-handelnd als auch dialogisch-sprachlich Intermediärräume. Aus diesen Intermediärräumen ging der Jan mit dem gefestigen Selbstempfinden hervor, schnell und gewitzt wie eine Ente zu sein. Und bald konnte er auch "Ich" und "Du" grammatikalisch richtig verwenden. Die elterliche Identität hingegen war um die Freude über den Entwicklungsschritt ihres Kindes mit dieser schöpferischen Transferleistung erweitert.
Der eben genannte dialogisch-sprachliche Intermediärraum entspricht weitgehend dem bekannten - Winnicottschen - Spiel-Intermediärraum zwischen Phantasie einerseits und der äußeren Realität andererseits. In diesen Spiel-Intermediärraum hinein kann sich ein Kind spielerisch-handelnd verlieren - wenn man es läßt. Und dieser Raum ist für Erwachsene nicht nur ein Ort des Wohlbefindens, sondern hier kann sich auch das Kohärenzgefühl weiter entfalten. Zugleich entsteht aus diesem Raum heraus jegliches kulturelles Schaffen .
Im Dialograum, dem Zwischen-Raum, der mich mit meinem Dialogpartner verbindet, treffe ich zunächst mit meiner inneren Realität auf die äußere Realität meines Gegenübers. Im Gespräch erfahre ich dann auch etwas von der inneren Welt meines Dialogpartners, was meine innere Welt erweitern kann. Und umgekehrt. Wir können uns im Gespräch - wie im spielerisch-schöpferischen Gestalten - vertiefen, "verlieren", gehen dabei jedoch nicht unserer Identität verlustig. Im Gegenteil. Über den Intermediärraum, der sich dialogisch öffnet, wird unsere Identität bereichert .
Vieles an leibhaftiger Basisidentität wird im Spielen erworben und gefördert. Später geschieht dasselbe in der Arbeit. Insofern wäre die aphoristische Freudsche Definition von Gesundheit dahingehend zu erweitern, daß Gesundheit meint, lieben, spielen und arbeiten zu können. Auch wenn ich nicht immer genau sagen kann, wer ich in meiner Zerrissenheit und Widersprüchlichkeit nun eigentlich bin, so kann ich es zumindest noch erspüren.
Es ist das im Spiel mit seinem prozeduralen Lernen erworbene affektusensomotorische Gedächtnis, das dann zum Fundament meiner Identität wird. Wenn ich mich frage, ob ich träume oder wache, dann soll mir bekanntlich ja das Kneifen mit seiner affektu-sensomotorischen Eigenschaft darüber letzte Gewissheit verschaffen.
In einem starken Kohärenzgefühl konkretisiert sich der Zusammenhalt von leibhaftig erfahrener Basisidentität einerseits und weiterer in der dialogischen Begegnung mit dem Du erfahrenen und gestalteten narrativen Identität andererseits. Ich vergewissere mich meiner Selbst auch im äußeren oder im inneren Dialog. Letzteres zum Beispiel im Erzählen aus meiner Lebensgeschichte vor mir selbst oder einem anderen fiktiven Zuhörer. Selbstvergewissernd rekonstruiere ich immer wieder den Zusammenhang meiner Lebensgeschichte und zugleich meine seelisch-körperliche Einheit. Die verschiedenen Stadien und Episoden des Lebens werden narrativ fester zusammengewoben. Oder ein anderes Bild: Die verschiedenen Stadien meiner Lebensgeschichte werden in einem Buch - auch in einem kleinen Buch - zusammengebunden. Dies geschieht zumeist unauffälliger als bei Marcel Proust, indem dieser tagtäglich um seine Gesundheit ringen mußte. Grundsätzlich ist es aber durchaus deckungsgleich .
Verkürzt: Spielerisch-handelnd entsteht die Basisidentität des Ich, dialogisch-sprechend entfaltet sich die narrative Identiät, wird der Mensch am Du zum Ich. Die lebensgeschichtliche Einheit und Kontinuität der Identität zeigt und verwirklicht sich im Kohärenzgefühl.
Via Identität als Antwort auf die Frage "wer bin ich" erweisen sich Spiel und Dialog als Quellen seelischer Gesundheit. Ich sehe keine Schwierigkeiten, die dazu gehörigen Intermediärräume auch in Rehabilitationskonzepten zu orten. Ein konkretes Beispiel hierfür wäre unsere intrinsisch orientierte und motivationsgestützte Arbeitstherapie auf dem Bauernhof: Handhabbarkeit und Verstehbarkeit des Welt- und Selbstbezuges als Teilkomponenten des Kohärenzgefühles manifestieren sich im Säen und Ernten, aber auch im sensationellen Erlebnis, einen Trecker manövrieren zu können. Welt und Selbst werden umfassend affektu-sensomotorisch erfahren, vom Holzhacken übers Kälber füttern bis zum Reiten auf dem alten Gaul. Hier eröffnen sich plötzlich Intermediärräume in der Arbeit, aus denen sich eine intrinsische Motivation in das Handeln einspeist. Zugleich sind dialogische Intermediärräume, zum Beispiel während der Frühstückspause in der alten Diele, erschließbar. Dies um so mehr, als der Fachtherapeut für die Arbeitstherapie diese nicht nur organisiert, sondern mit den Patienten zusammen auch arbeitet. Weil aber meine Redezeit nun schon längst abgelaufen ist, zeige ich Ihnen hierzu nur noch ein paar Bilder. Vielleicht hätte auch der alte Hermann Simon an diesen Bildern seinen Spaß gehabt. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.1

Bilder zur motivationsbegleiteten Arbeitstherapie siehe:
Therapieschwerpunkte in der Abt. am CKQ

Weiterführende Literatur:
Schiffer, E. (2001): Wie Gesundheit entsteht. Salutogenese: Schatzsuche statt Fehlerfahndung. Weinheim und Basel: Beltz.